Système de santé et de protection sociale : Ce que nous ne voulons plus …et surtout ce que nous voulons !

Nous ne reprendrons pas ici l’analyse exhaustive de toutes les mesures, ‘’réformes’’, concernant l’hôpital public, le système de santé et de protection sociale qui se sont déroulées depuis 30 ans mais quelques rappels sont nécessaires.
On pourrait même dire 50 ans puisque les ordonnances gaullistes sur la Sécurité Sociale instaurant le paritarisme et créant les branches (maladie, accidents du travail, vieillesse, famille) datent de 1967 et que le numerus clausus pour l’accès en deuxième année de médecine pharmacie dentiste a été mis en place en 1971 !

Toutes, elles ont eu pour objet d’encadrer, de freiner, les dépenses de santé prises en charge par la protection sociale, de réduire l’offre de soins hospitalière et médico-sociale publique, d’engager un processus de privatisation multiforme, que ce soit par le management entreprenariat et financier des établissements ou par la remise en cause des statuts des personnels et de démanteler la Sécurité Sociale en préparant le terrain aux sociétés d’assurances privées avec le développement des complémentaires santé et retraites.

Citons :

• La mise en place de la contribution sociale généralisée (CSG) par Michel Rocard en 1991 dont le principal intérêt pour les employeurs est d’être prélevée uniquement sur le salaire brut des salariés et de ne pas comporter de part patronale.
• Les ordonnances d’Alain Juppé de 1996 dans une démarche de confiscation et d’étatisation de la Sécurité Sociale avec la mise en place du vote par l’assemblée nationale de l’ONDAM (objectif national des dépenses d’assurance maladie) et de privatisation progressive par la création des agence régionales de l’hospitalisation (ARH) ancêtres des ARS,
• Les ‘’réformes’’ Fillon -Mattei mettant en place à partir de 2004 la tarification à l’activité (T2A) pour l’hôpital public comme mode de financement essentiel,Les franchises ‘’médicales’’ mises en place en 2007, la loi de Roselyne Bachelot, hôpital patients santé territoires (HPST) de juillet 2009, qui organisera une nouvelle gouvernance autour du directeur de l’hôpital instituera l’hôpital entreprise et favorisera les regroupements, c’est-à-dire les fermetures de lits, de services et parfois d’établissements,
• La loi sur les mutuelles d’entreprise en 2013,
• La loi ‘’de modernisation de notre système de santé ‘’ de Marisol Touraine en 2015 rendant obligatoire la constitution de groupement hospitalier de territoire (GHT) ou de groupement hospitalier universitaire (GHU) s’accompagnant de la poursuite des restructurations hospitalières et ouvrant la voie d’un service territorial de santé au public et la constitution des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).

Toute cette énumération pour indiquer qu’il y a une continuité dans toutes ces politiques. Elles construisent avec une cohérence implacable la baisse des coûts, une rationalisation financière des choix budgétaires, elles préparent le terrain pour faire une place de plus en plus grande pour le privé et ses méthodes de gestion. En un mot : une approche comptable au détriment des besoins de la population.

Le gouvernement d’Emmanuel Macron depuis 2017 ne déroge pas à ces règles. Au contraire il amplifie les mauvais coups portés à travers le plan ‘’Ma santé 2022 ‘’ d’Agnès Buzyn, présenté en novembre 2018 et acté par une nouvelle loi en juillet 2019 dans le cadre d’une stratégie de transformation du système de santé. En ayant pour but de faire des économies et de favoriser le privé, la loi Buzyn part du principe qu’il faut désengorger l’hôpital public en renforçant la médecine libérale en ville et mieux « coordonner », c’est à dire « confondre » public et privé pour faire perdre toute notion de service public. Ainsi le financement forfaitisé du « parcours de soin » va accélérer le transfert des moyens de financement des hôpitaux vers des opérateurs de santé privés.

Ses principaux points :
Objectifs :1000 Communautés Professionnelles Territoriales de Santé, regroupant et coordonnant localement l’activité des professionnel(le)s de santé essentiellement libéraux. Le tout dans un contexte de pénurie aggravée avec la constitution de déserts médicaux. Missions données à ces CPTS : assurer un médecin traitant à tous, de la prévention et l’organisation de parcours de soins pour des pathologies chroniques posant la question du libre choix du médecin par les patients. L’analyse de départ de cette politique c’est que le problème des déserts médicaux ce serait d’abord un problème d’organisation. Vieille rengaine que l’on entend aussi à l’hôpital. Au moment où de nombreux médecins vu la pyramide des âges partent ou vont partir en retraite on comprend que ces CPTS vont avoir du mal à fonctionner. Pour pousser à leur création, la carotte financière est utilisée : des financements à la création avec la signature de convention avec l’assurance-maladie, et mise à disposition d’assistant(e)s médicaux .il est envisagé 2000 postes d’assistant(e)s médicaux pour 4000 structures (cabinet libéral généralistes ou spécialistes maison de santé). Dans ce dispositif rien n’est dit sur la mise en place d’un réseau public de centres de santé pluriprofessionnels. Il s’agit de soutenir la médecine libérale. Objectif affiché : le virage ambulatoire c’est-à-dire ramener en ville la demande qui s’exprime en direction de l’hôpital notamment les urgences.
Suppression du numerus clausus à l’entrée en faculté. La mesure est présentée comme un grand progrès. Effectivement le rationnement du nombre de médecins avec un nombre d’étudiants admis en deuxième année fixé par décret chaque année a contribué au fil du temps aux pénuries constatées. Malgré une augmentation depuis quelques années on est loin du compte sachant qu’il faut attendre autour de 10 ans pour former un médecin. Derrière cet effet d’annonce de la fin du numerus clausus national a été occulté le fait qu’il allait être remplacé par un numerus clausus ‘’régional’’ décidé par les ARS en concertation avec les universités et dans une fourchette décidée par décret ou arrêté. Il faut rappeler qu’en 50 ans la population est passée de 50 millions à 67 millions et que les effectifs de santé n’ont pas suivis. L’atlas de la démographie médicale du conseil national de l’ordre des médecins en 2018 indique ainsi une baisse de 7,5% du nombre de généralistes en activité et à l’hôpital public 25 à 30% des postes de praticiens hospitaliers sont actuellement vacants.

Pour l’hôpital, ‘’ma santé 2022’’ parle de restructuration de l’offre de soins hospitalier et annonce la mise en place d’hôpitaux de proximité. Le vocabulaire est bien choisi. Si l’hôpital est de proximité tout le monde sera content. Ils sont en effet nombreux les malades qui se plaignent des distances à parcourir pour se rendre à une consultation ou en cas d’hospitalisation.
Là encore effet d’annonce car depuis 2012 l’hôpital de proximité existe déjà dans les textes qui qualifient les différents types d’hôpitaux. C’est le terme qui a remplacé celui d’hôpital local ou hôpital rural. Il en existe environ 250 en France. Leur particularité c’est de n’avoir quasiment pas d’activité de soins aigus sauf un service de médecine et d’être orientés vers les personnes âgées ou la rééducation. Service de Soins de suite et établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) résument leur activité. Elle est fort utile mais Macron et ‘’ma santé 2022’’ envisage 5 à 600 hôpitaux de proximité. Comme on ne parle pas de les construire on devine que c’est entre 250 et 350 hôpitaux généraux qui vont être transformés en hôpital de proximité, c’est-à-dire en termes de soins d’aigus, déclassés. Concrètement ce sont de nouvelles fermetures de services de maternités et de chirurgie qui s’annoncent, processus déjà largement engagé !
Enfin ma santé 2022 annonce le renforcement de l’irruption des systèmes de communication, c’est-à-dire l’informatisation. Cela permettra aux start-ups du secteur de vendre leurs logiciels et applications permettant de contrôler l’activité des professionnels, de compter le temps et le coût c’est-à-dire de renforcer l’approche entrepreneuriale, comptable et financière de l’activité de soins. Pour les patient(e)s c’est une médecine impersonnelle sans contact humain qui s’annonce.
Toutes ces politiques se sont appuyées sur l’étranglement financier des hôpitaux publics soumis depuis 30 ans à des restrictions budgétaires drastiques creusant au fil du temps un endettement de près de 30 milliards.
Face à la mobilisation des personnels depuis plus d’un an, fin 2019 un plan a été présenté annonçant la reprise d’un tiers de la dette hospitalière par l’État, soit 10 milliards sur trois ans, reprise conditionnée à de nouvelles mesures de rationalisations et d’efficience ! Ce « plan d’urgence pour l’hôpital » égrène des aides à hauteur de 1,5 milliards sur trois ans, dont 300 millions sur 2020 incluant quelques primes pour des catégories de personnels. Ces mesures, intégrées dans le projet de loi de financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) 2020 ne font pas le compte après près de 12 milliards d’économies en 10 ans au regard de l’ensemble des besoins, l’exigence d’une augmentation de salaires pour tous les hospitaliers d’au moins 300 euros, la réouverture de lits et l’embauche de personnels, revendications unitaires portées autant par les syndicats, les collectifs des urgences et des médecins.

Et c’est dans ce contexte de dégradation, de pénurie, et de contraintes financières qu’arrive début 2020 la pandémie de Covid 19 mettant à nu la dramatique situation de l’hôpital public et des EHPAD (établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes). Avec le manque de lits, de matériel de base comme les masques, les sur-blouses et les respirateurs en réanimation, les difficultés d’approvisionnement c’est tout le système de soins qui menace de s’écrouler. Pour faire face, l’hôpital est contraint à des réorganisations massives, au détriment d’autres activités de soins avec des conséquences qui restent à mesurer. Le service public hospitalier joue un rôle primordial face à la pandémie, grâce à la mobilisation des personnels mais ils sont sur la corde raide ayant dépassé leurs limites.
C’est tout l’édifice de l’hôpital-entreprise managé par des financiers obsédés par le taux d’occupation et les coûts de personnels qui s’écroule. Cette crise révèle également l’incapacité des managers de la santé à faire face et l’impréparation totale de ceux et celles qui prétendent apprendre aux soignant(e)s comment gérer et comment s’organiser.
Il y en a même certains qui envisagent de profiter de la crise pour encore accélérer les ‘’réformes’’. C’est ce qu’indique la note de la caisse des dépôts et consignations révélée par Mediapart le 1er avril 2020.
Elle a été rédigée, à la demande de Macron, par deux financiers dont l’un n’a pas cessé au cours de sa carrière de faire l’aller et le retour entre la caisse des dépôts et de grandes banques privées. Elle propose de renforcer la place du financement privé dans le système de soins, de multiplier les partenariats public-privés ‘’vertueux’’ de rémunérer les professionnels au mérite et à la performance.
La note ne cesse de mentionner le secteur privé, comme s’il était un acteur majeur pour l’hôpital dont le statut public est quasiment dissous. Il est ainsi fait l’éloge de nombreux assureurs privés qui soutiennent « l’Alliance digitale pour le COVID-19 » (sic !), et du rôle de quelques 700 start-up de la e-santé, elles aussi privées.
Cette crise démontre également l’incapacité du gouvernement à faire les bons choix politiques pour la santé de la population

C’est dans une tout autre direction que le collectif ‘’Notre Santé En Danger’’ membre de la « Convergence de Défense des Services Publics » propose d’aller

LA PANDÉMIE DU COVID LE MONTRE, NOUS NE VOULONS PLUS DE CES POLITIQUES DE DESTRUCTION DU SYSTÈME PUBLIC DE SANTÉ.

VOILA LA RAISON POUR LAQUELLE LE COLLECTIF NOTRE SANTÉ. EN DANGER PROPOSE LES POINTS SUIVANTS ET LES MET EN DÉBAT

• Nous voulons un plan d’urgence pour l’hôpital public et contre la désertification médicale
• Nous voulons un plan de recrutement massif et l’augmentation des rémunérations de tous les personnels.
• Nous voulons un plan ambitieux de formation et de recrutement dans les écoles paramédicales
• Nous voulons l’abandon du plan ma santé 2022 notamment des projets de fermetures de service et d’établissements.
• Nous voulons en finir avec la tarification à l’activité à l’hôpital et le carcan de l’ONDAM (objectif national des dépenses d’assurance maladie) et de son taux d’évolution annuel. Nous refusons son application en psychiatrie et en soins de suites et de réadaptation.
• Nous voulons l’annulation de la dette des hôpitaux publics.
• Nous voulons que soit développé un réseau public de centres de santé pluriprofessionnels.
• Nous voulons l’accès aux soins pour tous et toutes, et tout particulièrement pour les plus fragiles et démuni(e)s de la population (sans domicile fixe, sans papiers…)
• Nous voulons que soit restaurées les ressources stables et durables pour l’hôpital public et le médico-social à la hauteur des besoins de santé, définis démocratiquement par la population elle-même, les associations les syndicats, les représentant(e)s des personnels, les autorités locales régionales nationales.
• Nous voulons en finir avec la toute-puissance technocratique de la haute administration du ministère, des Agences Régionales de Santé, de la haute autorité de santé (HAS) et des directions d’hôpitaux. Il faut introduire les professionnel(le)s et leurs syndicats, les usager(e)s et leurs associations, les élu(e)s dans les instances délibératives et décisionnelles concernant l’hôpital public.
• Nous voulons un financement spécifique et un plan d’urgence pour la psychiatrie de secteur. Nous voulons un réseau de psychiatrie publique, organisé par départements, dirigé par la « conférence des secteurs » avec l’introduction des professionnels (le)s et leurs syndicats, les usager(e)s et leurs associations, les élu(e)s dans les instances délibératives et décisionnelle, en partenariat avec le secteur médico-social. Nous voulons l’abrogation des articles de la loi du 5 juillet 2011 généralisant les mesures de contraintes et d’isolement-enfermement.
• Nous voulons une politique de prévention indépendante des lobbys, en direction de tous et toutes en développant la santé scolaire, la santé maternelle et infantile (PMI) les services de planification familiale (accès à l’ IVG et à la contraception), la médecine du travail.
  Nous voulons un plan d’urgence pour les EHPAD, un ratio d’un personnel par résident et l’équivalent à domicile.
• Nous voulons libérer la Sécurité Sociale de la tutelle gouvernementale et réinstaurer la démocratie dans sa gestion avec l’élection des administrateur·trice·s par les assuré·e·s. Elle doit être à 100%, sans franchises ni forfait ni dépassement d’honoraires c’est-à-dire intégrer les mutuelles et leurs personnels. Elle doit prendre en charge la perte d’autonomie.
• Nous voulons mettre sous contrôle public (gestion et production) les entreprises du médicament et des matériels de santé. Il faut assurer l’indépendance sanitaire pour le pays et sa population en construisant un service public du médicament.
• Nous voulons une recherche public indépendante des multinationales du médicament avec des moyens humains et financiers nécessaire.

Autant d’exigences qui sont à l’origine et valident avec une actualité inédite le Socle commun de NSED et nécessiteront la mobilisation de la population.

NOTRE SANTÉ EN DANGER, 8 mai 2020.